Centro di Neurochirurgia Endoscopica

La tecnica "Two Nostrils - Four Hands" [letteralmente "Due narici - Quattro mani", ovvero tecnica chirurgica endoscopica endonasale bilaterale a 4 mani], da noi adottata fib dal 1997, in collaborazione con il Prof. Paolo Castelnuovo del Dipartimento di Scienze Chirurgiche dell'Università dell'Insubria -Varese, nella pratica chirurgica endoscopica, prevede la continua collaborazione di due chirurghi per tutta la durata dell'intervento, sia nella fase iniziale. cioé di approccio alla regione interessata dalla patologia, che nella fasi di asportazione del tumore e di chiusura. Esiste la possibilità, per i due operatori, di combinarsi in modo diverso utilizzando l'endoscopio secondo le diverse fasi dell'intervento (otorino-neurochirurghi).

In questo caso si tratta di una tecnica a tre mani, che può essere considerata il modo standard di operare in un campo chirurgico transnasale, in quanto il primo operatore mantiene l'impressione di reperi e profondità maneggiando il sistema ottico ed opera in prima persona sull'asportazione di lesioni, mentre un secondo operatore, maneggiando un aspiratore, mantiene ottimali le condizioni del campo operatorio (Fig. 1).
In alternativa il secondo operatore può gestire, oltre all'aspiratore, un secondo strumento, oppure l'endoscopio, permettendo così al primo chirurgo di intervenire nel campo con due strumenti, utilizzando entrambe le mani per l'asportazione della lesione. Questa tecnica a quattro mani può essere considerata l'evoluzione della tradizionale tecnica a tre mani senza l'utilizzazione di holder (B) ed è nata dal progressivo affiatamento dell'équipe chirurgica e dall'abitudine dei due chirurghi a ricorrere ciascuno all'utilizzo di entrambe le mani (Fig. 1-3).

In ogni caso l'endoscopio viene tenuto con tre dita (pollice, indice, medio), come una matita, ed è introdotto nel vestibolo sotto diretto controllo visivo. Gli strumenti, come di norma, sono introdotti al di sotto dell'endoscopio, lungo il lato della mano dominante, parallelamente all'endoscopio, utilizzato come guida. La mobilità dell'ottica è uno dei vantaggi principali di questa tecnica. L'utilizzazione dell'endoscopio senza l'ausilio di holder (B) consente, infatti, di compiere continui movimenti di "va e vieni", fondamentali al chirurgo per mantenere l'orientamento spaziale e il senso della profondità e per rifissare continuamente i punti di repere più esterni. In particolare in situazioni anatomiche complesse la possibilità di variare l'angolo di visuale e l'inclinazione degli strumenti offre indubbi vantaggi all'operatore nel controllo delle lesioni da asportare. Dal momento che i due chirurghi si alternano come primo e secondo operatore più e più volte durante l'intera procedura, è evidente come questa tecnica richieda un doppio training ( C) : da una parte, quello relativo all'utilizzazione delle ottiche e della strumentazione dedicata; dall'altro, quello relativo alla coordinazione tra i due chirurghi.
Nella nostra esperienza. gli approcci per i quali è stato possibile sfruttare i vantaggi offerti dalla tecnica a 4 mani sono così riassumibili:

La via parasettale può essere utilizzata, operando una sola fossa nasale, con preservazione dell'etmoide; questo tipo di approccio viene utilizzato per il trattamento di disrafismi cranici e degli adenomi ipofisari micro e macro, a seconda dell'estensione e dell'anatomia. In questo caso la procedura comprende l'utilizzazione di 3 mani chirurgiche con le quali sono manipolati, in modo diversificato, l'endoscopio, un aspiratore e uno strumento chirurgico.

La via viene utilizzata per il trattamento di lesioni che coinvolgono l'etmoide, con possibile estensione alla fossa cranica anteriore, senza interessamento della doccia olfattoria. Un classico esempio è rappresentato dai difetti congeniti o acquisiti del tetto etmoidale, con erniazione meningea o meningoencefalica.

Questa tecnica, che rispetta il criterio di radicalità oncologica (ottenere cioè margini chirurgici liberi da malattia), è realizzata grazie a due importanti procedure: l'asportazione piecemeal (D) e la cavitazione della lesione. Ambedue le procedure hanno permesso la riduzione volumetrica delle lesioni ed il controllo dei loro margini. Una volta individuata la base d'impianto, infatti, la cavitazione della massa permette un collassamento centripeto della pareti dell'area rimossa. A questo punto la tecnica centripeta è in grado di dissecare e asportare uno strato di tessuto sano circondante la lesione.

La tecnica è utilizzata per il trattamento delle patologie tumorali nasosinusali maligne, con estensione intracranica, e dei tumori benigni intracranici extra-assiali mediani-paramediani del basicranio anteriore e medio. La tecnica consta della combinazione di un classico approccio transcranico frontale con una tecnica endonasale centripeta. Questa tecnica permette di circondare chirurgicamente a 360° la lesione e di asportarla in un unico blocco, senza eseguire le classiche osteotomie transfacciali.

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(A) La curette è uno strumento chirurgico a forma di cucchiaio od anello, a margini affilati e taglienti. Il termine francese significa, letteralmente, raschietto.
(B) In sala operatoria holder (parola inglese che, letteralmente, significa sostegno, supporto) indica supporti rigidi, spesso snodabili, atti a tenere in posizione oggetti (lampade, tubi, etc).
(C) Il termine inglese training viene tradotto con addestramento, allenamento.
(D) Il termine inglese piecemeal (lett. "a pezzi") sta qui ad indicare l'asportazione, di solito mediante curette [vedi più sopra], della massa, appunto, "pezzo per pezzo".