Centro di Neurochirurgia Endoscopica

Completata la disinfezione e decongestione delle cavità nasali, si introduce l'endoscopio nella narice prescelta

Il naso del paziente, disinfettato con Betadine chirurgico e ricoperto da telini, per evidenziare solamente le cavità nasali, è l'unica cosa dell'intervento che non sarà vista attraverso la telecamera e il monitor.

Il percorso che l'endoscopio deve compiere, dalla narice all'ostio del seno sfenoidale, è breve: il tempo di attraversare in lunghezza tutta la cavità nasale.

Posto l'ingresso della narice al punto d'origine della freccia, l'endoscopio incontra, ricoperti dalla mucosa nasale, una prima protuberanza [l'osso turbinato inferiore], una seconda ed una terza [la faccia mediale della massa laterale dell'osso etmoide] che costituiscono il turbinato medio e superiore.

Visto dalla telecamera che accompagna il viaggio dell'endoscopio, l'interno della cavità nasale appare come uno stretto pertugio anche a forte ingrandimento.
In fondo, viene individuato l'ostio del seno sfenoidale.

L'endoscopio deve attraversare l'angusto passaggio tra il setto (a sinistra) e il turbinato medio (a destra). Siamo nella porzione medio-posteriore della cavità nasale di sinistra. In fondo, alla sommità della cavità, appare l'ostio del seno sfenoidale (segnato dalla freccia).

Spostiamo lateralmente il turbinato medio, ed ecco l'ostio sfenoidale, il foro naturale che mette in comunicazione il seno sfenoidale con il rinofaringe. Allarghiamo un poco il suo lume con il microdrill.

L'orifizio dell'ostio sfenoidale è di dimensioni troppo piccole per permettere il passaggio di strutture chirurgiche anche di dimensioni "microscopiche" come le nostre. È necessario allargarlo un poco con il microdrill o pinze.

Penetrati all'interno del seno sfenoidale, dobbiamo arrestarci un attimo per individuare bene i reperi anatomici delle strutture circostanti.

Eccoci all'interno del seno sfenoidale, cavità ossea ricoperta dalla mucosa, costituita da cellule ciliate intercalate alle quali alcune cellule caliciformi. Lateralmente, verso l'alto, l'impronta della arteria carotide interna (ICA).

Con il microdrill effettuiamo, per fresatura e con estrema attenzione, l'apertura del pavimento sellare.
L'osso da perforare è naturalmente sottile, ma può esserlo in modo estremo, a causa dalla pressione e dall'usura esercitata dalla massa dell'adenoma.

Il pavimento sellare, posto lateralmente all'area individuata come corrispondente al decorso della carotide interna, è fresato con fresa diamantata.

Ritirata la fresa diamantata, affiora, dal foro, la dura.
Si apre la dura a stella e, dietro di essa, compare l'ipofisi poggiata sul pavimento sellare.

Con il raggiungimento del pavimento della sella e l'apertura della dura termina la prima parte dell'intervento.

Si raggiunge la lesione ipofisaria asportandola con curette di varie dimensioni ed angolazioni. L'intenzione è di asportare il più completamente possibile l'adenoma rispettando il tessuto ipofisario sano.

L'animazione mostra le curette all'opera. Questo è un momento molto delicato dell'intervento. L'ipofisi sana, se possibile, va lasciata in situ, altrimenti può essere dislocata per raggiungere lesioni posteriori o superiori.

Con endoscopi a 30° e 45° ed una particolare tecnica ad immersione, si controlla l'entità dell'asportazione e le aree soprasellare e parasellare per valutare la presenza eventuale di infiltrazione delle cisterne sovrasellari e rilevare eventuali soluzioni di continuita nella cavità sellare.

DIVING TECHNIQUE: E’ una tecnica sviluppata dal nostro gruppo a partire dalla fine degli anni ’90 sfruttando principi dell’endoscopia cerebrale. Permette: una migliore visualizzazione delle strutture e dell’anatomia, controllare piccoli sanguinamenti, visualizzazione e rimozione di residui tumorali “nascosti”, identificazione di eventuali punti di fistola, verifica dell’eventuale invasione del seno cavernoso.

DOPPLERSONOGRAFIA INTRAOPERATORIA: essenziale per l’identificazione intraoperatoria delle strutture vascolari (in particolare grosse arterie, ad es. l’arteria carotide interna) che possono non essere direttamente visibili a causa della compressione tumorale.

 

L'animazione mostra la visione "normale" e con la tecnica "ad immersione. Sono visibili la parte di ipofisi (sana) risparmiata e la sella vuotata della parte adenomatosa.

Si richiude il pavimento sellare utilizzando dura liofilizzata, colla di fibrina oppure innesti autologi di grasso o fascia lata.
L'intervento è terminato.