Centro di Neurochirurgia Endoscopica

Le opzioni terapeutiche a disposizione del neurochirurgo sono (bibl. 5, 6. 7, 8, 9) :

• rimozione della cisti

• drenaggio con agoaspirato

• shunt cisto-peritoneale (trattamento spesso definitivo, basso tasso di ricorrenza, bassa mortalità intra-operatoria, però dipendenza da shunt e rischio infettivo)

• fenestrazione della cisti in una cisterna della base mediante craniotomia o per via endoscopia (permette la diretta visione della cisti, delle sue eventuali compartimentazioni e degli eventuali vasi a ponte che la attraversano)

Attualmente la fenestrazione della cisti per via endoscopica appare il trattamento di scelta per le cisti aracnoidee (bibl. 9).
Le prime tre procedure, quantunque di abbastanza semplice esecuzione, non sono tuttavia scevre da complicanze. Tra queste, rare ma descritte, la recidiva, l'ematoma subdurale cronico (sanguinamento da rottura meccanica delle piccole vene che possono attraversare la parete cistica), l'ostruzione del catetere da collasso della parete cistica, le infezioni (bibl. 10, 11).
La scelta dei possibili candidati all'intervento chirurgico si basa su due criteri principali: la sintomatologia e la localizzazione della lesione.
Pazienti asintomatici in genere non vengono candidati all'intervento; in alcuni casi, soprattutto nei bambini e nei pazienti più giovani, si può decidere di intervenire su grosse lesioni asintomatiche con il razionale che la decompressione possa influire positivamente sullo sviluppo del cervello del soggetto in fase di accrescimento.
Per quanto riguarda la localizzazione anatomica, le cisti aracnoidee che meglio beneficieranno di una fenestrazione per via endoscopica sono quelle in stretta prossimità con un ventricolo o una cisterna.

La tecnica di fenestrazione della cisti per via endoscopica che noi prediligiamo e che viene applicata nel Centro di Neurochirurgia Endoscopica della Clinica Neurochirurgica dell'Università di Pavia è la seguente:

In anestesia generale, viene praticato un foro di trapano attraverso cui introdurre l'endoscopio.
La scelta della traiettoria da seguire e della localizzazione del foro d'entrata è un aspetto cruciale dell'intervento: il sito di entrata deve garantire una traiettoria sicura e diretta al punto della parete cistica in cui si è deciso di praticare la fenestrazione in una cisterna, riducendo al tempo stesso il più possibile il rischio di danno corticale.
La fenestrazione di una cisti verso un compartimento cisternale o ventricolare viene eseguita dopo una attenta osservazione di tutta la superficie della parete cistica.
Durante l'intervento sono effettuati: un'irrigazione continua del campo operatorio, per migliorare la visibilità e favorire l'emostasi, e un drenaggio anch'esso continuo per impedire l'iperdistensione della cisti che potrebbe portare inavvertitamente ad un aumento della pressione intracranica.
Individuato il punto adatto per la fenestrazione, la parete viene coagulata e perforata e la breccia allargata con diverse metodiche, tra le quali l'uso di un palloncino del Fogarty 3 Fr.
A completamento della procedura, l'irrigazione continua è temporaneamente sospesa per apprez- zare il flusso di liquido dalla cisti alla cisterna attraverso la fenestrazione creata (cistocisternostomia).

Immagini ottenute con Tomografia Computerizzata con tagli progressivamente approfondentisi [direzione: vertice → base cranica ] del caso clinico più sotto descritto. L'enorme cisti, localizzata nella scissura silviana, è ben riconoscibile in tutti e tre i radiogrammi [area nera (radiotrasparente) sulla destra]

Caso Clinico

Ragazzo di 16 anni con voluminosa cisti aracnoidea fronto-temporo-parietale sinistra (sintomatologia: persistente cefalea) determinante compressione delle strutture parenchimali contigue e deviazione controlaterale dell'encefalo.
Intervento chirurgico: piccolo lembo temporale, si penetra con l'endoscopio rigido nella cisti dopo aver inciso dura madre e aracnoide; si esplora la cisti, evidenziando tra il tentorio e il III nervo cranico uno spazio dove si pratica con microforbici e palloncino una stomia, sino ad evidenziare l'arteria basilare. Seguendo la carotide si evidenziano il II e il I nervo cranico. Si pratica una seconda stomia nella cisterna chiasmatica tra i due nervi ottici, evidenziando il peduncolo ipofisario. Al termine della procedura si apprezza il buon funzionamento delle stomie, con flusso evidente. Emostasi, estrazione dell'endoscopio e chiusura a strati fino alla cute nel rispetto dei piani anatomici.